GESUNDHEITSZENTRUM FÜR DIE FRAU
Mit diesem Formular können Sie bei uns Ihre Medikamente bzw. Ihre Pille bestellen und einen Abholtermin vereinbaren.
Sind Sie bereits Patientin?
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Ja, ich bin Patientin der gynosense.
Vorname:
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Nachname:
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Geburtsdatum:
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tt.mm.JJJJ
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Name und Dosis Ihres Medikaments, Ihrer Pille:
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zum Bsp. Desoren 20, Euthyrox 75
Medikament: Packungsgrösse
Pille: für wieviele Monate?
1 Monat
2 Monate
3 Monate
4 Monate
5 Monate
6 Monate
7 Monate
8 Monate
9 Monate
10 Monate
11 Monate
12 Monate
Wann möchten Sie Ihre Bestellung abholen? (Datum, Uhrzeit)
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für Abholung am selben Tag bitten wir um Reservierung bis spätestens 10 Uhr - ACHTUNG! Keine Abholung zwischen 21. Dez. und 3. Jan. möglich.
Ihre Telefonnummer für Rückfragen:
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